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受　領　　平成年月日頃　　持ち込みします　引き取り願います　　　

納　期　　平成年月日頃　　引き取りします　納品願います

支給品　ガムテープ　　クラフト紙　　のり　　セロテープ　　両面テープ　　結束紐　　その他

締　 め月日

支払い月日

その他特記事項